Considerações Diagnósticas

CAPÍTULO VI. CURSO E REMISSÕES

O curso geral da demência precoce é muito variável. Por um lado, existem casos que muito lentamente e de forma insidiosa provocam uma mudança na personalidade, externamente não particularmente marcante, mas ainda assim muito profunda. Por outro lado, a doença pode, sem pródromos notáveis, irromper subitamente e já no decorrer de algumas semanas ou meses dar origem a um declínio psíquico grave e incurável. Na maioria dos casos com um início claramente marcado, um certo estado terminal com sintomas inconfundíveis de debilidade mental é geralmente alcançado no máximo no decorrer de cerca de dois a três anos. Deve-se estar sempre preparado para exacerbações agudas da doença que levem a uma piora duradoura de toda a condição. Não raramente o verdadeiro significado de uma mudança na personalidade durando décadas é esclarecido apenas pela aparição inesperada de fenômenos mórbidos mais violentos, no sentido da demência precoce.

O fato de que o curso da doença é frequentemente interrompido por remissões mais ou menos completas dos fenômenos mórbidos é de grande significância; a duração destas pode chegar a alguns dias ou semanas, mas também a anos e até décadas, cedendo então a uma nova exacerbação com demência terminal. Evensen observou um paciente ter uma recaída após trinta e três anos. Pfersdorff estabeleceu melhora pela duração de dois a dez anos vinte e três vezes em cento e cinquenta casos (15%); eu mesmo encontrei melhora real em 26% dos meus casos, quando também se levava em conta a de duração de alguns meses. Já foi mencionado que tal melhora é esperada com maior frequência nas formas que começam com agitação, e está quase inteiramente ausente nas formas paranoides da doença assim como na demência simples tola; lembra-se aqui de experiências similares na paralisia, em que as formas expansivas também exibem melhora frequente e considerável enquanto a paralisia dementada raramente o faz e, se o faz, a melhora é apenas leve. Entre as mulheres a melhora parece ser bastante mais frequente do que entre os homens.

O Início da Melhora

A melhora ocorre, como regra, muito gradualmente. Os pacientes agitados tornam-se tranquilos; os estuporos mais acessíveis e menos constrangidos; delírios e alucinações tornam-se menos vívidos; a necessidade de ocupação e de retomada de relacionamentos anteriores torna-se ativa. Ao mesmo tempo, o sono, o apetite e o peso corporal geralmente melhoram consideravelmente. Mas melhora surpreendente pode aparecer bem subitamente; neste caso, na maioria das vezes certamente não dura muito. Encontramos o paciente que até então parecia estar completamente confuso em sua atividade sem propósito ou sua degradação sem esperança, de repente tranquilo e racional em todos os aspectos. Ele conhece o tempo e o lugar e as pessoas ao seu redor, lembra-se de tudo o que aconteceu, até mesmo de suas próprias ações sem sentido, admite que está doente, escreve uma carta coerente e sensata para seus parentes. É verdade que certo constrangimento de maneira, um humor peculiarmente exaltado ou embaraçado e uma falta de compreensão realmente clara dos fenômenos mórbidos como um todo sempre serão encontrados em exame mais acurado.

Grau de Melhora

A melhora alcançada é muito diferente em casos individuais. Entre aqueles aqui trabalhados por mim havia 127 pacientes que finalmente se tornaram dementados, em quem tal grau de melhora ocorreu que um retorno à vida doméstica era possível; em oito casos adicionais que exibiam um curso periódico, tal melhora ocorreu até muito frequentemente. Nestes últimos casos, porém, existia nos intervalos uma fraqueza psíquica distinta gradualmente aumentando, que na maioria das vezes tinha o caráter de embotamento emocional simples e grande pobreza de pensamento, mas era ocasionalmente acompanhada por ligeira agitação alegre, também talvez por alucinações e delírios isolados. Que houvesse um estado de saúde mesmo aproximada nos intervalos era, porém, completamente fora de questão.

Duração

Deixando estes casos peculiares de lado, casos de melhora podem ser agrupados de acordo com sua duração da seguinte forma, se nos poucos pacientes cujo estado melhorou várias vezes considerarmos apenas o período mais longo de tal melhora:

Nº de anos	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	12	13	14	15	16	29
Nº de casos com períodos de melhora	2	2	9	4	4	4	6	3	2	5	3	1	2	2	1	1

Na grande maioria dos casos, portanto, os períodos de melhora não duram mais de três anos. Entre aqueles aqui anotados, foi declarado dezesseis vezes sem reserva que os pacientes haviam estado completamente bem. A duração foi de um ano em 3 casos, de dois anos em 2, de três anos em 4, de cinco anos em 2, de seis anos em 2, e 1 de quatro, 1 de sete, e 1 de vinte e nove anos. Em sete casos adicionais os pacientes foram descritos como “tranquilos”, “ordeiros”, “não chamando atenção”, e estavam pelo menos em posição de ganhar a vida novamente sem dificuldade; era um caso aqui de períodos de melhora durando dois a três anos, 1 de quatro anos, e 1 de doze anos. Havia também dois casos em que os pacientes foram descritos como bem, mas tagarelas e irritáveis; em um destes casos, em que já dois períodos de melhora de vários anos de duração haviam precedido, a recaída levando à demência terminal ocorreu apenas após quinze anos. Em trinta casos os pacientes retomaram seu trabalho como antes, mas pareciam tranquilos e deprimidos, ou tímidos e ansiosos, possivelmente também às vezes agitados. Um destes pacientes passou em um exame bem no intervalo que durou quase três anos. A duração da melhora flutuou na maioria das vezes entre um e dez anos; foi de mais de dois anos em cerca de metade dos casos; entre estes havia casos cada um de sete, oito, nove, dez, treze e dezesseis anos.

Em vinte e seis casos adicionais havia a ser notada uma melhora essencial da condição mas sem o desaparecimento completo de todos os fenômenos mórbidos; aqui havia geralmente intervalos bastante curtos que em metade dos casos duravam menos de dois anos. Havia também dez casos em que após o desaparecimento dos sintomas mórbidos mais marcantes permanecia um grau distinto de fraqueza psíquica, especialmente embotamento emocional e falta de julgamento; em sete destes casos a melhora não excedia três anos. Em um grupo de treze casos permaneciam inquietação marcada e irritabilidade com tendência a estados passageiros de agitação; a duração deste estado, até um novo surto ocorrer, foi de mais de três anos nove vezes, de dez anos e mais cinco vezes. Talvez pudessem ser adicionados aqui cinco casos, em que os pacientes durante o período de melhora levaram uma vida inquieta e tornaram-se vagabundos; em apenas um destes a recaída seguiu em menos de três anos.

Nos casos que ainda permanecem, dos quais dez devem ser deduzidos, sobre os quais não havia informação suficiente, os fenômenos mórbidos eram ainda nos intervalos mais severos. Alguns destes pacientes eram de fato tranquilos, mas completamente desocupados e ficavam muito na cama; outros ainda expressavam delírios ou sofriam de alucinações; estritamente não deveriam ser contados com aqueles que tiveram períodos de melhora essencial. Deixando-os de lado, chegamos à conclusão de que 12,6% das melhorias tinham o caráter de recuperação completa, que, porém, apenas raramente durava mais de três a seis anos. Entre todos os casos finalmente levando à demência a proporção destes períodos de melhora assemelhando-se à recuperação apenas chegava a cerca de 2,6%, ou em uma acepção um tanto mais ampla a 4,1%. Se tomarmos todos aqueles casos juntos que eram capazes de viver em liberdade sem dificuldade e de ganhar a vida, a proporção subiria a 13,3%, e chegaria a cerca de 17% se aqueles pacientes também fossem contados que, é verdade, experimentaram uma mudança distinta de sua personalidade, mas ainda assim são até certo ponto capazes de viver em liberdade. O restante, sem levar em conta os casos que não foram suficientemente elucidados, consiste naqueles pacientes que de fato não necessitavam de cuidado institucional adicional, mas ainda assim por conta de transtornos remanescentes não eram capazes de se manejar sem cuidado especial.

Quando os pacientes adoecem novamente, é frequentemente da mesma forma que a primeira vez, mas às vezes assume uma das outras formas descritas acima. De fato, esta alternância de formas clínicas, que é ocasionalmente notada — depressão, agitação, estupor, estados paranoides — é, como na insanidade maníaco-depressiva, uma prova importante de sua conexão interna. Os transtornos podem, de acordo com o tipo de recaída, aparecer novamente lentamente, agudamente ou subagudamente. Não raramente é visto, como no primeiro ataque, após a melhora inicial uma deterioração gradual do estado psíquico desenvolvendo-se muito lentamente, até que anos depois fenômenos mórbidos mais severos apareçam.

CAPÍTULO VII. DESFECHO — ESTADOS TERMINAIS

A consideração de estados de melhora é de importância máxima para a questão do prognóstico geral na demência precoce. De acordo com meu agrupamento anterior em formas hebefrênicas, catatônicas e paranoides, havia chegado à conclusão de que em cerca de 8% do primeiro grupo e em cerca de 13% do segundo grupo, a recuperação parecia ocorrer, enquanto as formas paranoides provavelmente nunca resultam em recuperação completa. Estas afirmações foram muito contestadas. As diferenças de opinião certamente têm mais a ver com a limitação do que deve ser considerado como recuperação. Meyer encontrou, quando acompanhou seu destino, 20 a 25% de seus pacientes “com fenômenos catatônicos” tão restaurados após alguns anos que poderiam seguir sua profissão e parecer saudáveis para seus vizinhos. Racke, que após três a sete anos fez investigações sobre seus casos, descobriu que de 171 catatônicos 15,8% poderiam ser considerados “praticamente bem”, um número que não diverge materialmente de minha afirmação. Kahlbaum encontrou recuperação em um terço dos casos de catatonia. Por outro lado, Albrecht relata que entre seus casos de hebefrenia nenhuma cura real foi observada; em catatonia e em demência paranoides, ao contrário, alguns casos de recuperação ocorreram. Stern viu recuperação em demência precoce em 3,3% de seus casos; Mattauschek observou recuperação em hebefrenia em 2,3%, em sua forma paranoides depressiva em 11%, na forma catatônica em 55%, em catatonia real em 4%, e em demência paranoides nenhuma recuperação. Zendig em suas investigações chegou à visão de que nem um único caso genuíno de demência precoce poderia ser considerado como realmente completamente recuperado; Zablocka também adotou esta visão em seu relatório sobre 515 casos. Schmidt que tinha mais de 455 históricos à sua disposição, afirma que em 57,9% demência havia supervindo, em 15,5% recuperação com defeito, e em 16,2% uma cura; o restante havia morrido.

Existem vários fundamentos para a natureza contraditória destas afirmações. Em primeiro lugar, é claro, a delimitação da demência precoce entra em consideração. Veremos mais tarde que neste ponto, apesar da facilidade com que a grande maioria dos casos pode ser reconhecida, ainda existe grande incerteza. Isto é verdadeiro especialmente em relação ao posicionamento das formas paranoides que são contadas com demência precoce às vezes em maior, às vezes em menor extensão, assim como em relação aos casos em idade avançada em que igualmente o arranjo em ordem apropriada em nosso histórico mórbido pode ser variadamente tratado. Como em geral o alargamento dos limites em ambas as direções aumenta o número de casos que são prognosticamente desfavoráveis, existem aqui algumas causas para a variação dos números obtidos para recuperação.

Dificuldades adicionais surgem da delimitação variada em direção ao domínio da amência e da insanidade maníaco-depressiva. A causa disto reside na importância, às vezes maior, às vezes menor, que é atribuída ao aparecimento dos chamados sintomas mórbidos “catatônicos” sobre a extensão dos quais, além disso, as opiniões também são variadas. Em qualquer caso, ainda existe hoje em extensão não inconsiderável a possibilidade de casos de amência e de insanidade maníaco-depressiva serem erroneamente atribuídos à demência precoce e vice-versa; o prognóstico da doença será consequentemente mais favorável ou mais desfavorável.

Nesta incerteza sobre a delimitação as afirmações de diferentes observadores não podem em primeiro lugar ser comparadas, nem mesmo os diagnósticos do mesmo investigador em períodos diferentes separados por um número de anos. Mas, mesmo se esta dificuldade não existisse, deveríamos ainda primeiro concordar sobre a ideia de cura. Para começar, o grau de recuperação deve ser levado em conta. Meyer evidentemente não faz as exigências muito mais rigorosas, e Racke fala francamente de curas “práticas”. Mas na demência precoce em um número considerável de casos todos os fenômenos mórbidos mais marcantes podem desaparecer, enquanto mudanças menos importantes da personalidade psíquica permanecem, que para o desempenho dos deveres da vida não têm importância, mas são perceptíveis ao observador cuidadoso, que não precisa ser sempre um parente. Como existem as mais variadas transições entre o desaparecimento completo de todos os transtornos e estes casos de “recuperação com defeito”, a delimitação da recuperação no sentido mais rigoroso é até certo ponto arbitrária, mas exatamente tanto quanto também a determinação de onde a cura “prática” passa para o declínio psíquico distinto. Por esta razão também os números de diferentes investigadores necessariamente divergirão uns dos outros. Além disso, existe também a possibilidade de que em certas circunstâncias peculiaridades leves que já estavam presentes antes do paciente adoecer, mas que haviam permanecido despercebidas, ou que são dependentes de outras condições, possam ser erroneamente consideradas como consequências da demência precoce.

Mas finalmente, atenção deve ser dirigida à melhora com recaída posterior, que já foi tratada em detalhe. Como melhora que se assemelha à recuperação pode certamente persistir muito mais tempo que uma década, seremos capazes de pronunciar um julgamento final sobre o desfecho de um caso aparentemente curado apenas após um tempo muito longo, e devemos mesmo após dez ou vinte anos nos decidir por ter poucos casos verificados. Na maioria das pesquisas até agora comunicadas, o tempo que passou desde o início da melhora é muito curto para os números darem agora uma decisão final sobre o prognóstico da demência precoce. Meyer, de fato, adotou o ponto de vista de que em recaídas após um tempo considerável temos a ver com ataques frescos da doença e assim estamos completamente justificados em falar de recuperações. Poderia, porém, considerando as muitas gradações no comprimento dos intervalos e na severidade dos sintomas mórbidos mais leves que continuam durante seu curso, ser completamente impossível determinar o ponto quando não temos mais a ver com um acirramento do processo mórbido que ficou em pé por tanto tempo, mas com um ataque realmente fresco da doença. Mais tarde aprenderemos, além disso, ainda outros fundamentos que dão evidência de uma conexão interna entre ataques que são similares um ao outro embora separados por intervalos consideráveis de tempo.

São as dificuldades aqui explicadas em detalhe que me causam por enquanto a abster-me de estabelecer novos valores para as perspectivas de cura na demência precoce. Em qualquer caso, para um número muito considerável de casos aparentemente curados não será possível apresentar agora com qualquer certeza a objeção de que era um caso de diagnóstico errado ou de melhora temporária que posteriormente foi seguida por recaída. Por outro lado não será possível no início negar a possibilidade de cura completa e duradoura na demência precoce. Se um processo mórbido pode permanecer quiescente por vinte e nove anos, como em um dos casos observados por mim, provavelmente será capaz também de atingir uma cura completa. Ainda assim, as recaídas severas após intervalos comparativamente longos e completamente livres devem sugerir o pensamento de que, como na paralisia, frequentemente temos a ver apenas com uma parada ou com progresso extremamente lento, mas não com uma verdadeira terminação do processo mórbido. A experiência é, porém, digna de nota, de que mesmo entre os casos que terminam desfavoravelmente, que formam a fundação de minhas afirmações clínicas, muitas formas em um terço dos casos, de fato em mais da metade, exibem melhora marcada, mas que cede mais cedo ou mais tarde a uma recaída. Como a frequência de melhora essencial em qualquer outra doença dificilmente poderia ser muito maior, pode-se razoavelmente pensar que os casos terminando desfavoravelmente, que selecionei, no geral representam o comportamento geral da demência precoce. Pesquisas adicionais em séries extensas de casos observados cuidadosamente ao longo de décadas devem mostrar até que ponto a visão, que está ganhando probabilidade para mim, está correta, de que curas duradouras e realmente completas da demência precoce, embora possam talvez ocorrer, ainda em qualquer caso são raridades.

Uma série quase incomensurável de passos intermediários leva da cura no sentido mais rigoroso à demência mais profunda. De acordo com minhas afirmações anteriores, 17% da forma hebefrênica e 27% da forma catatônica pareciam-me resultar em um grau moderado de debilidade mental, enquanto demência profunda ocorria na primeira em 75% dos casos, na última em 59% dos casos. Entre outros observadores, Zablocka encontrou para hebefrenia em 58% dos casos demência leve, em 21% média, em 21% demência de alto grau; os valores correspondentes para catatonia foram 58%, 15% e 27%. Mattauschek relata para hebefrenia mais de 9,3% recuperações com defeito, 20,9%.